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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf

der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

 

 

 

 

 

Bestellt am (*)

 

erhalten am (*)

 

Name des/der Verbraucher(s)

 

Anschrift des/der Verbraucher(s)

 

 

 

Datum und Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

 

 

_______________

(*) Unzutreffendes streichen.